È innegabile che nel corso dei secoli, in quella che viene comunemente definita la civiltà occidentale, si sia assistito ad un netto miglioramento delle condizioni di vita dell'uomo e, occorre precisare, anche della donna. A questo miglioramento non ha sempre corrisposto un miglioramento delle relazioni sociali e delle interazioni tra gli individui. Esula dagli scopi di questo lavoro una analisi della situazione attuale nella civiltà occidentale, ma è evidente a tutti come esistano ancora disuguaglianze, contrasti e conflitti individuali e collettivi che rendono in certi casi molto difficile la vita dei singoli. Tuttavia, almeno nel campo della medicina, specialmente per quanto riguarda la salute del corpo, sono stati fatti progressi inimmaginabili fino a pochi anni fa: basti per tutti la constatazione che la tecnologia attuale permette di tenere in vita persone che altrimenti sarebbero inesorabilmente morte. A dire il vero, per quanto riguarda la mente, i progressi non sono stati altrettanto eclatanti; pur tuttavia fin dalla metà del secolo scorso hanno fatto la loro comparsa farmaci che hanno consentito di migliorare molto anche il trattamento delle malattie mentali. In questo scenario, anche la salute o, meglio, il concetto di salute dell'uomo ha subito una trasformazione e non ci si accontenta più dell'assenza di malattia e anzi, come dichiarato dalla Organizzazione Mondiale della Sanità, "Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity." Questa definizione tuttavia non è esente da critiche e taluni la definiscono utopistica, non flessibile e non realistica; inoltre, aver incluso la parola “completo” nella definizione, rende altamente improbabile che qualcuno possa essere veramente sano per un periodo di tempo ragionevolmente lungo. Sembra anche che “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale” corrisponda più alla felicità che alla salute. Le parole salute e felicità designano esperienze di vita distinte le cui relazioni non sono né fisse né costanti. La mancata distinzione tra salute e felicità implica che ogni disturbo della felicità, anche minimo, possa essere percepito come un problema di salute, dando così vita al fenomeno della medicalizzazione generalizzata della popolazione civile[definizione salute]. Bisogna inoltre tener conto che i bisogni di salute cambiano specialmente con l'età, la cultura e le responsabilità personali che influenzano fortemente la esperienza soggettiva di salute.
Il conseguimento e il mantenimento della salute è dunque uno dei principali obiettivi dell'uomo. Riguardo a questo, possiamo svolgere alcune considerazioni. Omeostasi significa equilibrio. La condizione di equilibrio è fondamentale per un organismo, in qualsiasi accezione la si voglia intendere. E' necessario un equilibrio chimico-fisico di tutte le sostanze disciolte nell'organismo, le cui quantità devono essere confinate in intervalli molto ristretti; ma è necessario anche un equilibrio psichico, che metta al sicuro da comportamenti capaci di compromettere lo stato di salute, come il ricorso ad alcol o a droga. L'equilibrio è dunque il prerequisito per un buono stato di salute, ma non può essere inteso come assoluto, come equilibrio statico: un tale stato porterebbe alla immobilità e dunque all'assenza di vita che è per sua stessa natura movimento. Vi sono dunque piccole alterazioni dell'equilibrio statico che inducono reazioni tese a ripristinare lo stato precedente. La fame si calma con il cibo, la perdita di liquidi si ripara con la sete. Anche variazioni di equilibrio psichico, indotte dal succedersi dei pensieri, vengono compensate attraverso le azioni che ne conseguono. La salute del corpo si ottiene utilizzando farmaci che eliminano le cause della compromissione dell'equilibrio; in modo non dissimile i farmaci indicati per le malattie mentali, agendo sulla disponibilità e concentrazione dei neurotrasmettitori, sono in grado di ripristinare la omeostasi del cervello. L'essere umano è forse la cosa più complessa dell'universo, come ebbe a dire il professor Gerli, e la medicina non può non considerarlo nella sua complessità. L'azione del medico è diretta a ripristinare quell'equilibrio che è stato compromesso dalla malattia e naturalmente il primo obiettivo è quello di agire “quoad vitam”; ma oggi assume grande importanza anche l'azione “quoad valetudinem” e questa deve essere diretta a tutti gli aspetti della vita umana, compresi quelli relativi alla sessualità che sono importantissimi non soltanto per il loro valore di relazione tra gli individui, ma anche e soprattutto per la loro finalità riproduttiva, indispensabile alla conservazione della specie.
L'oggetto della cura quindi è l'uomo nel suo insieme, nella sua dimensione psico-fisica e in tutti i suoi aspetti, anche i più delicati. Specialmente in riferimento alla psiche, sarebbe bene conoscere l'uomo in tutti i suoi dettagli e aver sviscerato tutti i meccanismi di funzionamento. Questa avventura è iniziata sin dall'antichità e uno dei contributi, che ha influito sulla ricerca scientifica per diversi secoli, è stato quello di René Descartes, che nel “Discorso sul metodo” ha scritto: “E osservando che questa verità: penso, dunque sono, era così ferma e sicura, che tutte le supposizioni più stravaganti degli scettici non avrebbero potuto smuoverla, giudicai che potevo accoglierla senza timore come il primo principio della filosofia che cercavo. ... Di modo che questo io, ..., è interamente distinta dal corpo, ... e non cesserebbe di essere tutto quello che è anche se il corpo non esistesse”[Cartesio1]. E più tardi, nelle “Meditazioni Metafische”: “E pertanto, dal fatto stesso che io conosco con certezza di esistere, e, tuttavia, osservo che nessun'altra cosa appartiene necessariamente alla mia natura o alla mia essenza, tranne l'essere una cosa pensante, concludo benissimo che la mia essenza consiste in ciò solo, ch'io sono una cosa pensante, o una sostanza, di cui tutta l'essenza o la natura è soltanto di pensare. E sebbene io abbia un corpo, ...è certo che quest'io, cioè la mia anima. per la quale sono ciò che sono, è interamente e veramente distinta dal mio corpo, e può essere o esistere senza di lui[Cartesio2].
Cartesio argomenta e sostiene queste sue convinzioni accettando e confutando osservazioni e obiezioni di diversi suoi contemporanei. A titolo di esempio, riporto la seguente (tra le tante raccolte dal padre Marino Mersenne): “Ma fermiamoci un poco qui. Fin là voi conoscete di essere una cosa che pensa, ma non sapete ancora che cosa sia questa cosa che pensa. E che ne sapete voi se non sia un corpo, che, con i suoi diversi movimenti ed incontri, produce quell'azione che noi chiamiamo col nome di pensiero? Poiché, sebbene voi crediate aver rifiutato ogni sorta di corpo, vi siete potuto ingannare in ciò: che non avete rifiutato voi stesso, che siete un corpo. Poiché, come provate voi che un corpo non può pensare? o che dei movimenti corporei non sono il pensiero stesso? E perché tutto il sistema del vostro corpo, che voi credete aver respinto, o alcune parti di esso, per esempio quelle del cervello, non possono concorrere a formare quei movimenti che noi chiamiamo pensieri? Io sono - dite voi - una cosa che pensa; ma sapete voi, se non siete anche un movimento corporeo, o un corpo mosso?”[Cartesio3].
Nonostante queste obiezioni, le tesi di Cartesio risultarono così convincenti da chiudere in modo definitivo la disputa, e condizionarono lo sviluppo del pensiero occidentale, e anche della medicina, per i secoli successivi. Oggi le cose appaiono in modo diverso, e cominciano ad esservi evidenze che il pensiero possa in realtà nascere, anzi sia effettivamente il frutto di processi neuronali complessi. Secondo il neurochirurgo Antonio Damasio, cervello e corpo sono indissolubilmente integrati da circuiti neurali e biochimici che dall'uno puntano all'altro, e viceversa. Oltre che dai nervi efferenti e afferenti, il cervello è in contatto con il resto del corpo anche attraverso il flusso sanguigno, che trasporta ormoni, enzimi, neurotrasmettitori oltre, ovviamente al nutrimento. Questa interconnessione determina una condizione nella quale i due sistemi (corpo-cervello, ovvero soma-psiche) si influenzano reciprocamente in modo tale che non è possibile agire sull'uno senza provocare alterazioni sull'altro[Damasio1].
Ai fini di questo lavoro, considero sufficienti questi brevi accenni alle interazioni tra corpo e mente; in letteratura esistono numerosissimi lavori su questo argomento, prodotti sia da filosofi che da neuroscienziati, per cui sarebbe impossibile tracciare un quadro esaustivo, e questa non è certamente la sede adatta per svolgere in modo completo tale argomento; basti, per tutti, citare lo “Human Brain Project”[HBP], che - almeno nelle intenzioni degli autori - dovrebbe raccogliere tutte le conoscenze ad oggi acquisite in materia e portare ad una descrizione computerizzata e completa del cervello umano. E' comunque interessante notare come l'idea di una mente distaccata dal corpo abbia condizionato il modo in cui la medicina occidentale ha affrontato lo studio e il trattamento della malattia: “La scissione cartesiana ha permeato sia la ricerca sia la pratica medica. Come risultato, le conseguenze psicologiche delle malattie del corpo in senso stretto (le cosiddette “vere” malattie) vengono di solito trascurate e prese in considerazione, semmai, solo in un secondo momento. Ancora più trascurati sono i fenomeni inversi, cioè gli effetti somatici di conflitti psicologici. E' suggestivo pensare che Cartesio contribuì a modificare il corso della medicina, a far sì che essa deviasse dall'orientamento organico, o meglio “organismico” (la-mente-nel-corpo), che era prevalso dai tempi di Ippocrate fino al Rinascimento”[Damasio2]
Per spiegare la mente e il comportamento, oltre che la neurochimica è necessario conoscere il punto del sistema nel quale si suppone che la chimica provochi un dato comportamento. La conoscenza delle regioni corticali o i nuclei nei quali la sostanza chimica agisce, all'interno del sistema, permette di comprendere come essa modifichi la prestazione del sistema stesso. La spiegazione neurale diventa utile solo quando si rivolge ai risultati dell'attività di un dato sistema su un altro. Così, per esempio, la presenza o l'assenza di serotonina, in specifici sistemi cerebrali con specifici recettori per tale sostanza, modifica sia il loro funzionamento sia il funzionamento di altri sistemi, fino a condurre ad un risultato che alla fine sarà espresso in termini cognitivi e comportamentali. Non si conosce però il meccanismo con cui questo avviene. “Si è stabilita una relazione funzionale tra la sostanza, i sistemi, i circuiti, i recettori, i neuroni e il sentimento, ma essa non ci dice come si passi dall'uno all'altro: è solo l'inizio di una spiegazione. Se sentirsi felici o tristi corrisponde in buona misura a un cambiamento della rappresentazione neurale degli stati corporei in atto, allora la spiegazione richiede che le sostanze chimiche agiscano sulle fonti di quelle rappresentazioni, cioè il corpo stesso e i vari livelli di circuiti neurali i cui schemi di attività rappresentano il corpo.”[Damasio3]
L'equilibrio di un organismo dipende in massima parte dall'equilibrio ormonale che svolge un compito importante nel funzionamento del sistema immunitario e nella regolazione delle ghiandole endocrine produttrici di ormoni: l'ipofisi, la tiroide, le ghiandole surrenali e gli organi riproduttivi. La regolazione endocrina (che dipende da sostanze chimiche immesse nel flusso sanguigno piuttosto che da impulsi neurali) è indispensabile per accudire alla funzione metabolica e per gestire la difesa dei tessuti biologici dai micropredatori quali ad esempio virus, batteri e parassiti. Nel sistema limbico, che è un settore del cervello di non piccole dimensioni, si completano i controlli per la regolazione biologica riferita al midollo allungato e all'ipotalamo. Esso, partecipando all'operare di pulsioni e istinti, svolge un importante ruolo rispetto alle emozioni e ai sentimenti e contiene anche circuiti modificabili dall'esperienza dell'organismo in continua evoluzione. Gli schemi neurali innati, che sembrano i più critici per la sopravvivenza, sono preservati in circuiti del midollo allungato e dell'ipotalamo il quale svolge la funzione di regolazione dei processi biochimici, che, se mantenuti entro una banda opportuna, danno vita e benessere. A sua volta l'ipotalamo risulta regolato da segnali neuronali e chimici che provengono da altre parti del cervello o da diversi sistemi corporei. Tale regolazione appare notevolmente complessa. In estrema sintesi si potrebbe dire che i segnali neuronali danno origine a segnali chimici, i quali danno origine ad altri segnali chimici che possono modificare la funzione di molte cellule e tessuti (anche del cervello) e alterare i circuiti regolatori che hanno dato inizio al ciclo.
Il fatto che vi sia una documentata interazione tra cervello e corpo è dimostrato sicuramente dall'influenza che l'ipotalamo ha sulla neocorteccia, direttamente o attraverso il sistema limbico e viceversa e si può supporre che sia possibile riscontrare altre interazioni. Lo stesso Damasio cita esempi a questo proposito. “Lo stato di stress mentale cronico collegato all'elaborazione in numerosi sistemi cerebrali al livello della neocorteccia, del sistema limbico e dell'ipotalamo, sembra portare a un eccesso di produzione di una sostanza chimica - il peptide C.G.R.P. ("calcitonin gene-related peptide") - nei terminali nervosi della pelle. Si ha un eccesso di deposito di C.G.R.P. sulla superficie delle cellule di Langerhans, che fanno parte del sistema immunitario con il compito di catturare gli agenti di infezione e portarli ai linfociti, in modo che il sistema immunitario possa reagire alla loro presenza. Ma quando sono completamente rivestite di C.G.R.P. le cellule di Langerhans risultano inattive, non più in grado di adempiere al compito di guardiani. Il risultato finale è che il corpo risulta più vulnerabile rispetto alle infezioni: un'importante via di accesso ora è meno difesa.”[Damasio4] Un altro esempio di interazione mente-corpo è dato dalla tristezza e dall'ansietà che possono alterare vistosamente la regolazione degli ormoni sessuali, causando cambiamenti non solo della pulsione sessuale ma anche del ciclo mestruale. Un'altra condizione che dipende da elaborazioni estese a tutto il cervello e che conduce a una depressione del sistema immunitario è il lutto. Anche le sostanze chimiche provenienti dal corpo hanno influenza sul cervello: tabacco, alcool e medicinali o droghe penetrando nel cervello ne modificano le funzioni alterando la mente. Alcune azioni di tali sostanze incidono direttamente sui neuroni o sui loro sistemi di supporto; altre sono indirette, e si esplicano attraverso i neuroni che mediano i neurotrasmettitori.
Subito dopo la scarica, quelle piccole collezioni di neuroni possono diffondere una certa quantità di dopamina, noradrenalina, serotonina o acetilcolina in ampie regioni del cervello, tra cui i gangli basali e la corteccia cerebrale. Si può immaginare questa disposizione come un insieme di spruzzatori ben congegnati, ciascuno dei quali emette la propria sostanza chimica verso particolari sistemi e, all'interno di questi, verso particolari circuiti aventi particolari tipi e distribuzioni di recettori. Il cambiamento dell'entità, della distribuzione e dell'equilibrio relativo dei trasmettitori in un determinato sito influenza in maniera profonda e rapida l'attività corticale e si generano così stati di depressione o di esaltazione o addirittura maniacali; i processi di pensiero subiscono rallentamenti e accelerazioni e oscilla la capacità di concentrarsi su un particolare contenuto mentale. In definitiva, così come per gli altri organi, anche per il cervello è possibile utilizzare farmaci che in modo sempre più fine contribuiscano a regolare il suo funzionamento, pur nella considerazione che, data la complessità di questo particolare organo, anche la sua regolazione non può che risultare estremamente complessa.
La produzione degli ormoni liberati dalla tiroide e dalle surrenali (senza cui non potremmo vivere) è controllata in parte da segnali chimici provenienti dall'ipofisi. Quest'ultima, a sua volta, è controllata in parte da segnali chimici che l'ipotalamo immette nel flusso sanguigno in vicinanza dell'ipofisi, e l'ipotalamo è controllato in parte da segnali neurali provenienti dal sistema limbico e, indirettamente, dalla neocorteccia. (Si noti l'importanza dell'osservazione seguente: l'attività elettrica anormale di alcuni circuiti del sistema limbico durante gli attacchi epilettici non provoca soltanto un'alterazione dello stato mentale, ma anche profonde anomalie ormonali, che possono portare una quantità di malattie somatiche: ad esempio cisti ovariche). Viceversa, ogni ormone del flusso sanguigno agisce sulla ghiandola che lo ha secreto, come pure sull'ipofisi, sull'ipotalamo e su altri settori del cervello.
In definitiva, molte patologie organiche, e quasi certamente le patologie sessuali, dovrebbero essere curate senza trascurare l'impatto sulla psiche di chi ne è affetto e di chi vive insieme a lui.
Alcune patologie non provocano necessariamente dolore, sebbene il dolore sia una delle principali cause che spingono le persone a rivolgersi al medico. Ai fini del ripristino della salute, è interessante osservare che percepiamo dolore e piacere quando diveniamo consci di profili dello stato corporeo che costituiscono una chiara deviazione dalla gamma di base. La configurazione di stimoli e quella degli schemi di attività cerebrale avvertite come dolore o come piacere sono poste a priori, nella struttura del cervello. Dolore e piacere si hanno perché i circuiti scaricano in un certo modo, e tali circuiti esistono perché sono stati istruiti geneticamente a formarsi in un certo modo. L'educazione è in grado di modificare le nostre reazioni agli stimoli del piacere e del dolore, ma queste sono fenomeni mentali che dipendono dall'attivazione di disposizioni innate.
Di disposizioni innate comunque ne abbiamo moltissime, e tutte tendono a conferire stabilità e a mantenere uno stato di piacevolezza che alla fine sfocia nel benessere. Anche questi meccanismi sono importanti; in particolare qui conviene fare cenno alle reazioni che solitamente provoca nei maschi l'eccitazione sessuale. Alterazioni di questi meccanismi innati, pur se non provocano dolore, sono anch'esse motivo che spinge chi ne è affetto a rivolgersi al medico.
La divisione tra corpo e mente introdotta da Cartesio ha estromesso la mente dalla ricerca medica, per cui le conseguenze sulla mente delle malattie del corpo sono state per lungo tempo ignorate e solo recentemente cominciano ad essere indagate. “La medicina ha stentato a riconoscere che la percezione della propria condizione di salute da parte del paziente è un fattore importante, per l'esito della cura. Ancora troppo poco si sa sull'effetto placebo, attraverso il quale il paziente dà una risposta più positiva di quanto un dato intervento medico lascerebbe pensare.”[Damasio5]
A questo proposito siamo carenti di molte informazioni: l'effetto placebo può manifestarsi in tutti i soggetti? Quali sono i soggetti con maggiore probabilità di risposta? Ci sono differenze rispetto alla somministrazione del principio attivo? E' possibile esaltarne la portata? Le conoscenze che ci arrivano dalla tradizione popolare sono state fino ad oggi considerate folclore e perciò lontane dalla scienza; solo recentemente la medicina mostra interesse nell'avvicinarsi a quella che può essere, a buon titolo, considerata fonte di saggezza umana.
E' ovvio che lo scopo finale è quello di restituire ad ogni persona una condizione di benessere sia fisico che psichico, ma tale obiettivo è difficilmente raggiungibile se non si conosce esattamente che cosa dobbiamo restituire, in che modo dobbiamo ripristinare. Si sa, però, che il problema poggia in larga misura sul funzionamento dei neuroni, dei quali conosciamo la struttura e il modo di operare fino al livello delle molecole che li costituiscono e li conformano in schemi di eccitazione. Queste conoscenze, unite anche alla conoscenza dell'influenza dei geni che li originano e li fanno operare in un certo modo, non sono sufficienti a farci comprendere la mente umana che dipende dalla scarica globale di tutti quei neuroni, che formano insiemi complicati: dai circuiti microscopici a scala locale ai sistemi macroscopici estesi anche diversi centimetri. Charles Stevens, neurobiologo del Salk Institute, ha stimato che nel cervello umano vi sono miliardi di neuroni che formano non meno di 10 miliardi di sinapsi e la lunghezza totale degli assoni che formano i circuiti di neuroni è dell'ordine delle svariate centinaia di migliaia di chilometri. L'attività di questi circuiti produce uno schema di scarica che viene trasmesso a un altro circuito; questo a sua volta può scaricare oppure no, in dipendenza da una miriade di influenze: alcune locali, provenienti da altri neuroni che hanno termine nell'intorno, e altre globali, dovute a composti chimici (come gli ormoni) portati dal sangue. Se si pensa, poi, che nello spazio di un secondo il cervello produce milioni di schemi di scarica appare evidente che anche una conoscenza profonda del neurone isolato e la ricostruzione di un tipico circuito di neuroni non permetterebbero di capire i segreti delle basi neuronali della mente. Occorre un disegno su grande scala di circuiti e sistemi, completo di descrizioni a livello sia micro- sia macro-strutturale, che è appunto quello che ci si accinge a fare con il “Human Brain Project”.